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介護関連各種申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年8月29日更新

介護に関する各種申請書・提出書類がダウンロードできます

下記にあるファイル名の上でマウスの右ボタンをクリックし、表示されるメニューから「対象をファイルに保存」を選択してダウンロードしてください。

ダウンロードファイル

◆町民向け

 介護保険以外のサービス

  1. 外出支援サービス登録申請書 [Wordファイル/17KB]
  2. 食の自立支援事業利用申請書 [Wordファイル/15KB]
  3. 軽度生活援助事業利用申請書 [Wordファイル/17KB]
  4. 家族介護用品受給資格申請書 [Wordファイル/16KB]
  5. 家族介護用品支給申請書 [Wordファイル/16KB]

 介護保険のサービス

  1.  介護保険申請書 [PDFファイル/66KB]
  2. 送付先変更申請書(納税・国保・後期・介護含) [Excelファイル/36KB]
  3. 介護保険険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/45KB]
  4. 高額介護サービス費申請書 [Excelファイル/21KB]
  5. 介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/35KB]
  6. 町民税課税層における食費・居住費の特例減額処置申請書 [PDFファイル/923KB]

◆事業所向け

  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届け出書 [Wordファイル/33KB]
  2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届け出書 [Wordファイル/34KB]
  3. 介護サービス計画作成情報提供請求書 [Excelファイル/46KB]
  4. 介護保険請求書 [PDFファイル/8KB]
  5. 介護保険・特定・地域密着型施設入退所連絡票 [Excelファイル/33KB]
  6. 介護給付費過誤申立依頼書 [Wordファイル/17KB]
  7. 調査票特記事項様式 [Wordファイル/28KB]
  8. 調査票特記事項様式 [Excelファイル/534KB]
  9. 調査票特記事項記入例 [PDFファイル/174KB]
  10. 介護保険相談受理票 [Excelファイル/66KB]
  11. 介護保険主治医意見書作成手数料請求書 [Excelファイル/35KB]
  12. 介護保険要介護認定訪問調査委託料請求書 [Excelファイル/33KB]
  13. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書 [Excelファイル/97KB]

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