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地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定等について

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年5月2日更新

 地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定更新等に係る様式を掲載しています。

 ※各様式を右クリックし、「対象をファイルに保存」で、ファイルを保存できます。

指定申請書 

  【地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所(以下、「地域密着」)指定申請書】 [Excelファイル/29KB]

  【居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所(以下、「居宅」)指定申請書】 [Excelファイル/25KB]

添付書類一覧  ※添付書類一覧を確認して、必要な書類を添付してください。

  添付書類一覧(指定申請時)(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/16KB]

   付表1 定時巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/35KB]
   付表2 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/34KB]
   付表3-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/38KB]
   付表3-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/40KB]
   付表4 小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/49KB]
   付表5 認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/43KB]
   付表6 地域密着型通所介護.xlsx [Excelファイル/32KB]
   付表7 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所.xlsx [Excelファイル/40KB]
   付表8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 [Excelファイル/49KB]
   付表9 複合型サービス事業所.xlsx [Excelファイル/51KB]
   付表10 居宅介護支援事業所 [Excelファイル/43KB]

参考様式

  参考様式1-1 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/161KB]
  参考様式1-2 勤務表 夜間対応型訪問介護.xlsx [Excelファイル/151KB]
  参考様式1-3 勤務表 認知症対応型通所介護.xlsx [Excelファイル/264KB]
  参考様式1-4 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/191KB]
  参考様式1-5 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]
  参考様式1-6 勤務表 地域密着型通所介護 [Excelファイル/265KB]
  参考様式1-7 勤務表 療養通所介護 [Excelファイル/251KB]
  参考様式1-8 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/168KB]
  参考様式1-9 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 [Excelファイル/271KB]
  参考様式1-10 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/191KB]
  参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 [Excelファイル/104KB]
  (参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/15KB]
  参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]
  参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
  参考様式4 設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]
  参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
  参考様式6 誓約書 [Excelファイル/18KB]
  参考様式7 介護支援専門員一覧.xlsx [Excelファイル/11KB]

変更届出書  

 変更となる事由のあった日から10日以内に提出してください。

  【地域密着】 変更届出書 [Excelファイル/24KB]

  【居宅】 変更届出書 [Excelファイル/23KB]

  (参考)変更届への標準添付書類一覧(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/23KB]

 ※介護給付費算定に係る変更については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」により提出してください。
  ⇒ 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」掲載ページ
  

廃止・休止・再開届  

 廃止または休止はその1か月前までに、再開は再開後1か月以内に提出してください。
 再開にあたっては、従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

  【地域密着】 廃止・休止・再開届 [Excelファイル/25KB]

  【居宅】 廃止・休止・再開届 [Excelファイル/25KB]

 

更新申請書

  【地域密着】 更新申請書 [Excelファイル/27KB]

  【居宅】 更新申請書 [Excelファイル/27KB]

  ※更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、誓約書以外の添付を省略することが可能です。
    届出済みの内容が不明確な場合には、付表と必要書類一式を添付して提出してください。 

指定の辞退 ※地域密着型サービス事業所のみ

  【地域密着】 指定辞退届 [Excelファイル/23KB]

 

提出先

  郵送もしくは電子メールにて、おいらせ町介護福祉課へ提出
  
  <郵送> 〒039-2192 おいらせ町中下田135-2 おいらせ町介護福祉課
  <電子メール> kaigo@town.oirase.aomori.jp  
             ※電子メールにて提出する場合は、確認漏れを防ぐため、電話にて一報くださるようお願いいたします。

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