地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定等について

　地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定等に係る様式を掲載しています。
　令和６年４月以降の届け出は、厚生労働省の定める様式を用いてください。

　　令和６年４月以降は、「電子申請・届出システム」による届け出もできます。
　　詳細はこちら　→​　町ホームページ「電子申請・届出システムの運用開始について」​　

指定申請書　

　　別紙様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／30KB]

　　申請書には以下の書類を添付してください。
　　（１）付表と添付書類チェックリスト　（２）添付書類

（１）付表と添付書類チェックリスト

添付書類

　　参考様式1-1 勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
　　参考様式1-2 勤務表　夜間対応型訪問介護.xlsx [Excelファイル／178KB]
　　参考様式1-3 勤務表　地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
　　参考様式1-4 勤務表　療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
　　参考様式1-5 (介護予防)認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
　　参考様式1-6 勤務表　(介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
　　参考様式1-7 勤務表　(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
　　参考様式1-8 勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
　　参考様式1-9 勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 [Excelファイル／321KB]
　　参考様式1-10 勤務表　看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
　　参考様式1-11　勤務表　居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
　　（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援） [Excelファイル／15KB]
　　参考様式2　管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
　　参考様式3　平面図 [Excelファイル／13KB]
　　参考様式4　設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
　　参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
　　参考様式6　誓約書 [Excelファイル／26KB]
　　参考様式7　介護支援専門員一覧.xlsx [Excelファイル／11KB]

変更届出書 　

　変更となる事由のあった日から１０日以内に提出してください。

　　別紙様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／22KB]

　　（参考）変更届への標準添付書類一覧（地密・居宅介護支援） [Excelファイル／23KB]

　※介護給付費算定に係る変更については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」により提出してください。
　　⇒　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」掲載ページ
　　

廃止・休止・再開届 　

　廃止または休止はその１か月前までに、再開は再開後１か月以内に提出してください。
　再開にあたっては、従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

　　別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
　　別紙様式第二号（五）再開届出書 [Excelファイル／19KB]

更新申請書

　　別紙様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]

　　※更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、誓約書以外の添付を省略することが可能です。
　　　 届出済みの内容が不明確な場合には、付表と必要書類一式を添付して提出してください。　

指定の辞退　

　　別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 [Excelファイル／20KB]

提出先

　　電子申請もしくは郵送または電子メールにて、おいらせ町介護福祉課へ提出
　　
　　＜郵送＞　〒039-2192　おいらせ町中下田135-2　おいらせ町介護福祉課
　　＜電子メール＞　kaigo@town.oirase.aomori.jp　　
　　　　　　※電子メールにて提出する場合は、確認漏れを防ぐため、電話にて一報くださるようお願いします。

関連ページ

　厚生労働省ホームページ　介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化＜外部リンク＞