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介護予防・日常生活支援総合事業事業所の指定等について

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年5月2日更新

 介護予防・日常生活支援総合事業事業所の指定等に係る様式を掲載しています。

 ※各様式を右クリックし、「対象をファイルに保存」で、ファイルを保存できます。

指定申請書 

  指定申請書 [Excelファイル/29KB]

添付書類一覧  

  付表1 訪問型サービス [Excelファイル/42KB]
  付表2 通所型サービス [Excelファイル/46KB]

参考様式

  参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/94KB]
  参考様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル/264KB]
  参考様式2 平面図 [Excelファイル/12KB]
  参考様式3 設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]
  参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
  参考様式5 誓約書 [Excelファイル/12KB]
 

変更届出書  

 変更となる事由のあった日から10日以内に提出してください。

  変更届出書 [Excelファイル/23KB]

  (参考)変更届への標準添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/19KB]

 ※介護給付費算定に係る変更については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」により提出してください。
  ⇒ 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」掲載ページ
  

廃止・休止・再開届出書

 廃止または休止はその1か月前までに、再開は再開後1か月以内に提出してください。
 再開の場合は、従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

  廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/25KB]

 

更新申請

  更新申請書 [Excelファイル/28KB]
  

  ※更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、誓約書以外の添付を省略することが可能です。
    届出済みの内容が不明確な場合には、付表と必要書類一式を添付して提出してください。 

 

提出先

  郵送もしくは電子メールにて、おいらせ町介護福祉課へ提出
  
  <郵送> 〒039-2192 おいらせ町中下田135-2 おいらせ町介護福祉課
  <電子メール> kaigo@town.oirase.aomori.jp  
             ※電子メールにて提出する場合は、確認漏れを防ぐため、電話にて一報くださるようお願いいたします。

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