高額療養費制度の適正な運用、支給申請の手続きの簡素化・自動振込の促進依頼

高額療養費制度の適正な運用、支給申請の手続きの簡素化・自動振込の促進依頼

 

標記の件、国保・後期高齢者医療保険における高額療養費制度とその運用に関し、依頼と確認をします。

下記をご確認の上お答え下さい。

 

1.趣旨　

　高額療養費の支給に至る事務手続ききが非常に煩雑で対応に苦慮してます。　改善を要望する。

　更に、町民・行政に不要な負荷を課しており迅速な改善を要する。

　国の法規程、厚労省の指針（通知）を踏まえた事務手続きを実施し、もって事務の簡素化、省力化、還付率１００％達成に向けた改善を早急に実施することを要望する。　　地方分権改革にも役立てる。

　他の自治体の具体的な先進事例に見るように、これは容易に達成できる課題です。

　また、早々に達成されるべき課題である。

　主な具体的達成要望・目標：

　Ａ．高額療養費の支給申請は初回のみとし、2回目以降は自動振込とする。　全世代において。

　Ｂ．Ａの施策が実施されるまでは、申請に医療機関の領収書を不要とする。

　Ｃ．町民に支給されるべき高額療養費の１００％支給を達成する（制度の履行・コンプライアンス）。

 

 

２．理由

　厚労省からの再三に渡る指針（通知）は、上記趣旨の事務改善・簡素化を求めている。

　国の法規程に「領収書を提出する要件」がない。　

　厚労省通知平成28年12月20日等、5項（◆[厚労省通知1、２、3]　参照）。

　これらの法規程、国の指針に対応し、前述の達成目標を既にクリアしている自治体が増えている。

　事務手続きの簡素化の結果、町は大幅な事務量の削減の効果が得られ、支給すべき高額療養費を１００％支給し、健全で適正な高額療養費制度の運営が出来る（コンプライアンスの達成）。

　町民も手続きの簡素化・自動振込等により、申請の煩雑さ、申請忘れが防止でき、何より支給されるべき高額療養費を確実に受給できる。　支給時期も前倒しされる（迅速な対応）。　

 

３．高額療養費制度の運用実態等の確認：　下記にお答えください。

　おいらせ町における高額療養費とその還付金等に関して下記確認します。

　Ａ.過去5年度のデータ（各年度）の提示（現状確認）

　　・高額療養費の発生全件数と申請により還付を要する件数？

　　・申請勧奨通知の発送件数、発送率、発送のタイミング？

　　・申請勧奨通知の発送事務取扱のルール？

　　・申請を要する還付金額の各年度総計と実際に申請により還付された金額合計、還付率？

　　・適切に申請が行われずに失効した件数と失効金額の総計？　件数失効率？　金額失効率？

　Ｂ．本来、町民に支給されるべき高額療養費の内、失効したお金はどのように処理されましたか？　決算処理？

　Ｃ．上記実績データ・実態に対する保険者としての町の評価及び問題点・課題？

　Ｄ．高額療養費を適正に漏れなく支給するために実施された施策・改善策？

  Ｅ．高額療養費制度の運用に係る、町の条例・規則・要綱・取扱要領等の例規を提示下さい。

 

4.具体的な改善・対策の要望

(1)自動振込の実施

　　申請は初回のみとし、2回目以降は自動振込とする。

　　おいらせ町は、国が示している事務手続ききの簡素化はいつから実施しますか？

 

(2)暫定対策：先ずは医療機関の領収書を不要とする。　いつから実施しますか？

　(1)申請時の添付書類（現状）

　　　現状の高額療養費の支給申請においては、支給申請書に加え、下記のものが必要です。

　　・医療機関の領収書等、個人番号及び世帯主名義の金融機関口座が分かるもの。

　　町は「領収書等で支払いが確認出来ない場合、高額療養費の支払いができません。」としている。

　　領収書を紛失すると支給されるべき療養費を受給できない。

　　領収書は、後述するように申請に必要でないにも関わらず、支払われない実態は不当である。

 

　(2)医療機関の領収書：　現状必要不可欠な書類としているが、法規程及び厚労省・通知に基づき不要として下さい。

　 ★理由1：　国（厚労省）は、下記に示す通り、事務手続きの簡素化を要請している。

　　　厚労省の通知を抜粋して掲載する。ここでは、領収書は不要である、としている(一部例外有)。

　　　「高額療養費の支給申請の手続きを定めた国民健康保険法施行規則第27 条の17 において添付が必要な書類として領収書を記載していない。。。」

　　下記5項　◆[厚労省通知1]、◆[厚労省通知2]　参照

 

　★理由2：　厚労省は、「医療機関からのレセプトのみで十分」　としている。　下記5項◆[厚労省案内3]参照

　　　「高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査はレセプト（医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行われます。。。　」

　　　「レセプトが審査判定の要件であることが分る。領収書に拠らない。」

 

　★理由3：　他の自治体は、法規及び国の指針に基づき領収書の不要は当然、既に自動振込を実施している（6項）。

    他の自治体の先進事例においては、関連する例規も定め、制度を確立している（K51-58。コンプライアンス）。

 

5．引用した厚労省の通知を抜粋して以下に示す。

◆[厚労省通知1]：　高額療養費の支給申請の手続きの簡素化　　厚生労働省保険局国民健康保険課長

◆[厚労省通知2]：　高額療養費の支給の適切な実施　　厚生労働省保険局国民健康保険課長

◆[厚労省案内3]：　高額療養費制度を利用される皆さまへ　　厚生労働省

 

◆[厚労省通知1]　抜粋

保 国 発 1220 第 １ 号

平 成 28 年 12 月 20 日

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長 殿

厚生労働省保険局国民健康保険課長

市町村が行う国民健康保険の70歳から74歳までの被保険者の高額療養費の支給申請の手続きの簡素化等について

 

”地方分権改革については、平成26 年から「提案募集方式」が導入され、平成28 年度の提案募集において地方から提案された事項を受け、本日、別添のとおり「平成28 年の地方からの提案等に関する対応方針」を閣議決定した。地方からは市町村が行う国民健康保険の70 歳から74 歳までの被保険者の高額療養費の支給申請の手続きの簡素化についても提案があったことから、この対応方針中「６ 義務付け・枠付けの見直し等」に記載のとおり、「市町村（特別区を含む。以下この事項において同じ。）が行う国民健康保険の70 歳から74 歳までの被保険者の高額療養費の支給申請については、高齢者の負担を軽減する観点から、市町村の判断により手続きを簡素化することを可能とし、平成28年度中に省令改正等の必要な処置を講ずる」こととしている。

これを踏まえ、今後、国民健康保険法施行規則（昭和33 年12 月27 日厚生省令第53号）の一部を改正した上で、追って改正の内容等を正式に通知する予定であるが、あらかじめ、今回の改正の趣旨及び概要について、下記のとおり通知するので、その円滑な実施にご配慮いただきたい。

また、併せて高額療養費の事務手続きについて周知徹底を図るため、現行の高額療養費の支給申請の際の領収書（一部負担金等の支払額の証拠書類のこと。以下同じ。）の取り扱いについても下記のとおり改めて通知するので、貴管内保険者への周知徹底をお願いしたい。”

記

第１ 改正の趣旨・・・省略・・・「市 町村の判断により手続きを簡素化することを可能とする。」

第２ 改正の概要・・・省略・・・

 

第３ 高額療養費の支給申請の際の領収書の取り扱い

高額療養費の支給申請の際の領収書の取り扱いについては、「国民健康保険における高額療養費支給事務の取り扱いについて」（昭和 48 年 11 月 17 日保険発第 102 号）における高額療養費支給申請書の参考様式の注意事項の中で、「領収書があれば、この申請書に添付してください。無いばあいは結構です。」と記載があるように、従来よりお示ししているところであるが、これは高額療養費の支給申請の手続きを定めた国民健康保険法施行規則第 27 条の 17 において添付が必要な書類として領収書を記載していないことから、原則として、一部負担金等が支払われていると保険者が判断すれば、領収書の添付は省略できると解していることによる。ただし、同条第２項に規定があるように、高額療養費に係る療養が国民健康保険法施行令第 29 条の２第１項第２号に規定する特定給付対象療養であるときは、領収書を添付する必要がある。

 

◆[厚労省通知2]　抜粋

○高額療養費の支給の適切な実施について

(平成22年7月22日)

(保国発0722第1号)

(都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長あて

厚生労働省保険局国民健康保険課長通知)

 

”高額療養費制度については、「健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令の施行について」(平成18年8月30日保発第083

0002号。別添1参照)において、被保険者の制度の不知等による申請漏れを防止する観点から、

(1)各保険者から被保険者に対し、文書その他の方法による制度の周知徹底に努めること、

(2)さらに保険者において、高額療養費の額等の情報を、対象となる被保険者に通知することにより、適用の利便性の向上に努めることを依頼している。”

”被用者保険の保険者や一部の市町村国保の保険者では、

上記(2)の取組として、高額療養費の支給予定額があらかじめ印字された高額療養費支給申請書を対象となる被保険者に送付し、世帯主が、世帯主の氏名、申請年月日、口座番号などを記入して返送すれば手続ききが完了する、被保険者にとって簡便な手法が採られているところである。”

先日、平成22年5月11日の参議院厚生労働委員会において、別添2のような質疑が行われたところであるので、上記(2)のような利便性の向上のための取組が積極的に実施されるよう、改めて貴管内保険者への周知徹底を図られたい。

・・・省略・・・

 

(2)　周知及び公報並びに適用の利便性の向上について

高額療養費の支給については、制度の不知等による申請漏れを防止する観点から、文書その他の方法をもって、その趣旨、申請手続き等について、被保険者等に対し、周知徹底に努められたいこと。

また、高額療養費の適用の利便に役立てるため、保険者において把握している高額療養費として支給される額等の情報の被保険者等への通知に努められたいこと。

 

◆[厚労省案内3]　抜粋

高額療養費制度を利用される皆さまへ

Ｑ３．高額療養費を申請した場合、支給までにどのくらいの時間がかかりますか。

Ａ３．受診した月から少なくとも３か月程度かかります。

高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査は　レセプト（医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行われます。

 

 

６．他の自治体の　「高額療養費の申請手続きの簡素化・自動振込み」　の事例7件（抜粋）

◆事例１：　高額療養費の申請手続ききの簡素化(自動振込み)について／猪名川町

◆事例2：　高額療養費支給申請手続ききの簡素化について  箕輪町

◆事例3：　高額療養費支給申請手続ききの簡素化について／須恵町

◆事例4：　【国民健康保険の方へ】高額療養費支給申請手続ききの簡素化について｜くらしの情報｜下條村

◆事例5：　国民健康保険の高額療養費_美浦村公式ホームページ

◆事例6：　《高額療養費の申請方法が簡単になります》 上越市

◆事例7：　南部町　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

 

◆事例１：　高額療養費の申請手続ききの簡素化(自動振込み)について／猪名川町

”令和3年11月より高額療養費の申請を簡素化

令和3年11月より、猪名川町国民健康保険の高額療養費の支給対象となる方の負担を軽減するため、実質的な申請を初回時のみとする高額療養費の申請手続ききの簡素化

（高額療養費の自動振込み）を行います。”

 

◆事例2：　高額療養費支給申請手続ききの簡素化について  箕輪町

”令和4年10月から高額療養費の支給申請手続きの簡素化を実施します　

「高額療養費」とは、1か月（同一月）に支払った医療費の額（保険適用分）が限度額を超えると、申請により、その超えた額を給付する制度となります。　

今までは該当月ごとに申請書や領収書等を持参して役場で手続きが必要でしたが、支給申請簡素化の手続きを一度していただくことで、以降は、毎月計算して該当すれば自動的に申請した口座へ支払われます。”

 

◆事例3：　高額療養費支給申請手続ききの簡素化について／須恵町

”国民健康保険法施行規則の一部改正により、市町村の判断で高額療養費の支給申請に関する手続きを簡素化することが可能になりました。これまでは該当する月ごとに医療機関などの領収書を確認するため、窓口での申請をご案内していましたが、申請時に手続き簡素化申請書を提出することで、翌月以降の申請が不要となり、高額療養費の支給がある場合には、指定口座へ自動的に振り込まれることになります。

開始月　令和4年1月から（初回のみ申請が必要）”

 

◆事例4：　【国民健康保険の方へ】高額療養費支給申請手続ききの簡素化について｜くらしの情報｜下條村

”令和５年４月から高額療養費の支給申請手続きの簡素化を実施します。

「高額療養費」とは、1か月（同一月）に医療機関の窓口で支払った医療費の額（保険適用分）が限度額を超えると、申請により、その超えた額を給付する制度です。

 

 

これまでは該当月ごとに申請が必要でしたが、被保険者の負担を軽減することを目的として、令和５年4月申請受け付け分（主に令和５年2月診療分）から、申請を初回時のみとする高額療養費の支給申請手続きの簡素化（自動支給）を開始します。”

 

◆事例5：　国民健康保険の高額療養費_美浦村公式ホームページ

”国民健康保険高額療養費の支給簡素化について

70歳以上世帯の高額療養費の支給手続きが簡単になりました。

下記の要件に該当する方については、1度申請していただくとその翌月以降は、申請を行わずに自動で高額療養費の支給を受けることができるようになりました。”

 

◆事例6：　《高額療養費の申請方法が簡単になります》 上越市

”※69 歳以下の方 の申請方法 が 変わります

これまで、 69 歳以下の方は 該当の 月ごとに高額療養費支給申請書と領収書の写しを提出する必要がありましたが、今後は 初回のみの提出で、2 回目以降の提出を原則不要とし、申請手続きを簡素化しま す。

（既に簡素化を実施している70 歳以上の方と同じ 方法に なります。）

※ 2 回目以降で高額療養費に該当する場合は、 指定口座に 自動振込となります。振込日前に送付する「高額療養費支給決定 通知書」で、 振込日・振込額を確認してください。”

 

◆事例7：　南部町　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

”(目的)

第1条　この要綱は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第57条の2に規定する高額療養費(以下「高額療養費」という。)について、国民健康保険法施行

規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「施行規則」という。)第27条の17の規定に基づき、支給申請の手続きを省略すること(以下「手続きの簡素化」という。)について、必要な事項を定めることを目的とする。”

 

7.他の自治体の「額療養費の申請手続きの簡素化(自動振込み)」の事例：　件名のみ紹介

 K11 愛南町　公式ホームページ／ 国民健康保険高額療養費支給申請の手続きが簡素化されます

 K12 医療費が高額なとき _ 大江町

 K13 高額療養費／毛呂山町

 K14 高額療養費の「支給申請手続きの簡素化」について 大江町

 K15 高額療養費の申請手続きの簡素化が始まりました _ 日の出町ホームページ

 K16 高額療養費支給申請手続きの簡素化／東浦町

 K17 高額療養費支給申請手続きの簡素化について _ 国民健康保険 _ 保険・年金 _ くらしの情報 _ 北海道別海町

 K18 高額療養費申請手続きの簡素化／毛呂山町

 K19 国民健康保険　高額療養費支給申請手続きの簡素化について _ 国保 _ 福祉・健康・医療 _ 新温泉町

 K20 国民健康保険に係る高額療養費支給申請手続きの簡素化の開始について _ 長洲町

 K21 国民健康保険高額療養費支給申請手続き簡素化申請書 西川町

 K22 町民の方へ｜税金・国保・後期｜国民健康保険高額療養費支給手続きの簡素化申請について 西川町

 

 K31 【お知らせ】村上市　国民健康保険に加入している方へ

 K32 【国民健康保険】高額療養費の申請方法が簡単になります - 高梁市公式ホームページ

 K33 お知らせ「高額療養費の申請方法が変わります」　鹿角市

 K34 さいたま市／さいたま市国民健康保険の高額療養費支給申請手続きの簡素化について

 K35 高額療養費の「支給申請手続きの簡素化」について 総社市

 K36 高額療養費の申請方法が簡単になります（お知らせ）  上越市

 K37 高額療養費支給申請書が届いたのですが、領収書が無くても申請はできますか？｜船橋市公式ホームページ

 K38 国保_高額療養費の「申請の簡素化」（令和4年1月診療分から） _ 生駒市公式ホームページ

 K39 国民健康保険「高額療養費の支給手続きの簡素化」を開始します／羽咋市公式ホームページ

 K40 国民健康保険高額療養費の支給申請手続きを簡素化できます _ 天草市

 K41 国民健康保険高額療養費の申請方法が変わります _ 知多市

 K42 国民健康保険高額療養費支給申請の簡素化について／小松市ホームページ

 

 K51 垂井町　国民健康保険条例施行規則

 K52 大江町　国民健康保険高額療養費支給申請手続き簡素化申請書

 K53 南部町　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱　　◆事例7

 K54 豊頃町　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

 K55 交野市　国民健康保険条例施行規則

 K56 国民健康保険高額自動給付申請書（様式）　伊那市

 K57 室戸市　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

 K58 神戸市　国民健康保険高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

 

 K71 函館市　国民健康保険高額療養費支給申請勧奨に関する取扱要領

 

以上。ご確認の上、ご回答ください。

　４月９日に投稿された町民の声に回答いたします。

この度は、国民健康保険高額療養費手続きに関するご提案をいただきありがとうございます。手続きの簡素化がなされれば、申請者の負担軽減やさらに事務処理の効率化につながると思われますので、内容を確認し前向きに検討させていただきます。

 

　以下、各項目に対する回答となります。

　３－Ａ

1点目、高額療養費の発生全件数と申請により還付を要する件数につきましては、既存で提供できる資料を作成しておりませんが、１か月の高額療養費は200件程度発生（現物給付＋償還払）しており、うち償還払いを要する件数は毎月90～100件程度となっております。ただし、こちらの件数には重複してカウントされるものがあります。理由は、レセプトの再算定や所得区分の見直しなどの更正があるためです。

 

2点目、申請勧奨通知の発送件数、発送率、発送のタイミングでございますが、過去５年間の勧奨通知発送件数は、平成30年度1,003件、令和元年度85件、令和2年度829件、令和3年度798件、令和4年度1,464件となっています。償還払いを要する分から既に申請のあった分を除いて勧奨通知を行っております。

発送のタイミングは、概ね受診月から６～７か月程度を目途に処理しております。業務量の都合上遅れる場合もありますが、申請前に時効を迎えることの無いように通知しています。なお、事務処理の効率化の点から数か月分をまとめて発送しています。

3点目、申請勧奨通知の発送事務取扱のルールでございますが、文書化されたルールはありません。国通知（平成18年8月30日　保発第0830002号）に基づき実施していたところですが、その後の、国の示す手続きの簡素化へは対応できていない状況でした。

 

4点目、申請を要する還付金額の各年度総計と実際に申請により還付された金額合計、還付率でございますが、申請を要する還付金額の各年度総計は既存で提供可能な資料を作成しておらず、現時点で作成予定はありません。

申請により還付された金額合計は、平成30年度1,219件14,892,403円、令和元年度750件10,611,732円、令和2年度1,490件15,981,645円、令和3年度1,590件18,148,499円、令和4年度1,674件　15,464,324円です。

（バックデータ：国民健康保険事業実施報告書（事業年報））

 

 

5点目、適切に申請が行われずに失効した件数と失効金額の総計でございますが、こちらも既存で公表できる資料を作成しておりません。償還払いが発生した方へ確実にお知らせを行うこと、申請された分を確実にお支払いするという方針で処理しております。

 

３－Ｂ

本来、町民に支給されるべき高額療養費の内、失効したお金はどのように処理されたかについてですが、高額療養費の償還払いは申請に応じた予算を確保していますので決算処理はありません。

 

　３‐Ｃ

３－Ｂまでの実績データ・実態に対する保険者としての町の評価及び問題点・課題でございますが、手続きの簡素化に関する国通知への対応ができておりませんでした。

 

　３‐Ｄ　

高額療養費を適正に漏れなく支給するために実施された施策・改善策でございますが、これまで被保険者が領収書を処分される前に高額療養費の申請ができるよう早期の勧奨通知を心がけておりました。今後は、国通知等を確認し、手続ききの簡素化と申請者の負担軽減を図り、高額療養費のお支払いにつなげていくこととする予定です。

 

　３-Ｅ

高額療養費制度の運用に係る、町の条例・規則・要綱・取扱要領等の例規は下記を別添ファイルとします。

(1)おいらせ町国民健康保険条例 [PDFファイル／185KB]

(2) おいらせ町国民健康保険条例施行規則 [PDFファイル／932KB]

 

　４-(1)及び (2)

ご要望いただいたとおり、国が示すように高額療養費申請手続きが簡素化されれば、申請者のご負担軽減やさらに事務処理の効率化につながると思われますので、前向きに検討させていただきます。なお、自動振込や領収書が不要となる具体的な時期につきましては、現在検討中でございます。開始する際には、町広報紙やホームページにてお知らせさせていただきますのでご了承ください。